Principes d’économie de la santé

Principes d’économie de la santé

Les constructeurs automobiles ou informatiques se féliciteraient probablement de l’envolée des dépenses des ménages dans l’automobile ou dans les ordinateurs. Pourtant, cette inflation structurelle des dépenses de santé (médicaments, hospitalisation) devient un problème dans le domaine de la santé. D’où vient que la progression des achats dans un secteur est source de croissance alors même qu’elle est problématique dans un autre secteur ?

C’est que, dans le secteur purement marchand, la dépense est privée alors que dans le secteur de la santé, elle est collectivisée.

Ainsi quand la dépense est financée par celui qui consomme, les ménages n’achètent que s’ils ont les moyens d’acheter, respectant cette maudite contrainte budgétaire abondamment étudiée dans les cours de microéconomie sur les bancs des facultés de sciences économiques.

Autrement dit, le ménage est rationnel, qu’il le veuille ou non. Mais quand il peut faire financer sa dépense par les autres, alors cette contrainte disparait au niveau individuel et la dépense explose, dépassant toujours les moyens disponibles.

Le ménage est encore rationnel puisqu’il cherche à profiter d’un système qui incite à adopter de tels comportements qu’il est bien difficile de réprimer par la suite.

Certes, la prise en charge collective des dépenses de santé part du principe que la « santé n’est pas une marchandise comme les autres ».

Dans cette optique, tout le monde devrait donc pouvoir avoir accès aux services de soins sans exclusive. Il est vrai que l’existence de prix implique des mécanismes d’exclusion dans le sens où le pouvoir d’achat découle d’abord d’un pouvoir de production qui implique de mettre un prix aux biens et services en rémunérant les facteurs de production à leur productivité.

Pour la plupart des économistes, ces mécanismes de marché sont d’ailleurs de puissants régulateurs de sorte que s’y soustraire conduit souvent à des situations de déséquilibres structurels difficilement rattrapables (comme les excédents agricoles liés à la politique agricole commune qui garantit des prix planchers). En effet, avant de pouvoir consommer une richesse (ce qui alimente la demande), il faut la produire en quantités suffisantes (ce qui alimente l’offre).

De ce point de vue, les prix constituent de puissants stimulants de l’offre incitant les producteurs à mettre en place des capacités de production.

Neutraliser ces mécanismes régulateurs implique de pouvoir en substituer de plus efficients. C’est tout l’enjeu des systèmes de santé en France, et plus largement dans tous les pays.

Pour la plupart des spécialistes, la dérive des dépenses de santé justifie la régulation tarifaire des médicaments et l’encadrement des professions de santé.

C’est d’ailleurs la position dominante en France où l’on peine à admettre que le régulateur puisse être à l’origine des dysfonctionnements, au nom d’une vision angélique de l’Etat-Providence qui a pourtant montré ses limites dans la plupart des pays en croissance.

Car ne peut-on pas constater que c’est justement dans le pays où les régulations administratives sont les plus contraignantes que les dérapages financiers sont les plus importants et les capacités innovatrices du secteur les plus amoindries ?

Il est vrai que, dans certains champs de la théorie économique parmi les plus aboutis sur le plan de la technique mathématique, les auteurs tendent à mettre en scène un planificateur bienveillant qui disposerait du modèle économique du monde ainsi que de toutes les informations qui échappent aux acteurs purement privés (notamment l’information sur les vrais coûts de la recherche pharmaceutique, sur la valeur d’une journée de travail d’un praticien).

Postuler qu’un tel régulateur existe dans le modèle ne permet pas de conclure, en s’appuyant sur la démonstration et les résultats issus de tels modèles, que le régulateur institutionnel tel qu’il est pensé en France joue un tel rôle. Il y a même de fortes chances qu’un tel agent n’existe nullement dans la réalité. Et c’est probablement parce qu’il est impossible de rassembler de telles informations dans les mains d’un seul agent que les marchés existent.

Non seulement, les marchés permettent de générer l’information qu’aucun planificateur n’est en mesure de centraliser, mais ils constituent de surcroit les principaux stimulants de l’innovation.

Or c’est probablement l’encadrement administratif du secteur de la santé (mais on pourrait développer une analyse similaire dans le secteur du logement où les mêmes causes produisent les mêmes effets) qui est sur le point de détruire toute entreprise innovatrice en ce domaine dans notre pays. A cet égard, l’histoire du Dr Philippe MOURET, un chirurgien libéral, qui a réalisé la première cholécystectomie coelio (voir lien ci-dessus) est révélatrice. 20 ans plus tard, Philippe MOURET, ruiné en France, est parti travailler à l’étranger tandis que le matériel de coelio, conçu en France, nous est vendu par des entreprises américaines…

* avec la collaboration du Dr Guy-André Pelouze, chirurgien à l’hôpital de Perpignan, expert à l’institut Turgot sur les systèmes de santé. Pour en savoir plus, voir Soulas C. [2006] « Les classes thérapeutiques risquent-elles de tuer l’innovation pharmaceutique ? » Journal d’Economie Médicale, vol. 24, N° 6, pp. 307-321. Tanti-Hardouin N. [1994] Economie de la santé, Armand Colin, Paris.

Par définition, tout modèle est une réduction de la réalité. C’est toujours le prix à payer pour mieux comprendre la réalité, mais cela implique cependant de confronter le modèle avec les faits. Les modèles en économie de la santé sont dans une situation particulière dans le sens où ils sont construits avec un a priori qui consiste à consolider le monopole de la sécurité sociale.

Les hypothèses de départ sont donc loin d’être neutres et, comme dans tout raisonnement mathématique qui frôle ici la tautologie, la réponse est contenue dans la formulation de départ.

Ainsi, on y considère généralement que le régulateur a une information parfaite sur les coûts de recherche des laboratoires privés, ce qui est une hypothèse relativement standard dans la littérature.

Dans la pratique, le régulateur institutionnel peine à avoir la connaissance des coûts de gestion de ses propres caisses. Comment peut-on accepter l’idée qu’un tel régulateur puisse avoir une information sur les coûts de R&D de laboratoires privés dont la gestion dans la pratique, en l’absence de vrais prix de marché, n’est pas un exemple de transparence ?

Une seconde hypothèse consiste à partir du principe que l’individu est en quelque sorte ramené à un organisme incapable de réaliser son bien-être par lui-même, en raison de la nature inobservable de son propre niveau de santé. Il appartient donc au médecin, encadré par la sécurité sociale, d’évaluer ce niveau de santé qui constitue une composante forte de ce bien-être social maximisé qui est l’objectif du planificateur bienveillant.

Remarquons au passage que lorsque j’amène ma voiture au garagiste pour la faire réparer, le garagiste peut me raconter n’importe quoi sur l’état de la mécanique et me faire changer le moteur alors qu’il fallait seulement rebrancher un fil. L’asymétrie d’information est partout.

Par définition, si on se tourne vers un professionnel, c’est que l’on recherche une compétence que l’on ne détient pas soi-même. Est-ce à dire qu’il faille nationaliser les garagistes ?

Sur un plan plus technique, force est de constater que le lourd régulateur est aussi un acteur central du système qu’il prétend réguler, comme s’il était juge et parti. Cette ambivalence des rôles constitue un conflit d’intérêt majeur sur lequel il faut insister.

Il existe une réalité de la pratique des systèmes de régulation de santé publique, d’autant que l’on dispose aujourd’hui du recul nécessaire pour en apprécier le fonctionnement réel. Dans le système français, l’assurance maladie constate une fois de plus le déficit d’exploitation (moins 8,5 milliards d’euros pour 2006, le déficit approximatif annoncé fin mars 2007) pour ensuite faire pression sur les acteurs externes grâce à sa situation de monopole. Cette action a pour effet de réduire le déficit ex post (constaté) sans en corriger les causes réelles et endogènes.

Aujourd’hui, l’UFC propose par exemple que la sécurité sociale diligente de véritables « inspecteurs médicaux » chargés de surveiller les prescripteurs de médicaments envoyés par les laboratoires pharmaceutiques auprès des médecins.

Dans certains pays, à force d’avoir encadré la profession, il n’y a plus de laboratoires pharmaceutiques du tout, et donc plus rien à prescrire. Certes, les laboratoires pharmaceutiques manipulent des milliards de dollars mais c’est aussi parce qu’il en coûte des milliards de dollars pour mettre au point de nouveaux médicaments efficaces et non nocifs.

Ce sont des sommes que les Etats et les laboratoires publics sont bien en peine de mobiliser et de gérer efficacement.
A court-terme, il apparait beaucoup plus facile – et bien plus démagogique – de réduire administrativement le prix des médicaments (ce qui met en péril la rentabilité de l’investissement pharmaceutique) que de réduire les redistributions sociales d’avantages à l’utilité contestable comme les cures thermales, les séjours hospitaliers publics et privés injustifiés, ou bien le coût exorbitant de certaines caisses primaires.

Dans cette logique, la politique (politicienne) de la santé finit par briser l’économie de la santé de la même manière que la politique agricole (ou du logement) a totalement désarticulé l’économie agricole (ou du logement).

Jean-Louis Caccomo