L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné

L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné

0 6130

L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné

 

Dans Droit-médical.com le 22 novembre 2015

Écrit par Matthew Robinson le 14 décembre 2008. Dans la rubrique La forme

Les données concernant l’exercice de la profession de médecin hors du cadre de la convention signée entre certains syndicats médicaux et l’assurance-maladie ne sont pas toujours faciles à trouver. Il existe un tabou à ce sujet et même les médecins qui ont choisi de ne plus être conventionnés n’osent en parler qu’à demi-mot. Il nous est apparu intéressant de faire le point sur ce sujet.
La loi autorise les médecins à exercer hors convention. Il s’agit d’un constat. Les idéaux politiques des uns et des autres conduisent pourtant à des débats passionnés sur le sujet. L’idée de la protection sociale que se fait la majorité des Français tend à caricaturer les médecins non conventionnés comme des professionnels que seuls les profits intéressent. Si une telle vision pouvait être admise il y a encore une dizaine d’années, la réalité est tout autre de nos jours.

De plus en plus de médecins conventionnés, principalement des spécialistes en secteur 1, agacés par une rigueur administrative tatillonne et las de ne plus pouvoir investir de par la faible revalorisation de leurs honoraires ont déjà décidé de franchir le pas.

À en croire les médias et les bien-pensants, le déficit de la Sécurité sociale ne serait dû qu’au gaspillage et à la cupidité des médecins libéraux.

Si l’on se réfère aux chiffres de la Cour des comptes, cette approche manichéenne ne reflète en rien la réalité 1. Contrairement aux tarifs des médecins conventionnés secteur 1, ceux du matériel médical ont connu une forte augmentation ces quinze dernières années. Les charges ont elles aussi augmenté de façon conséquente, à tel point que beaucoup de praticiens ont dû accroître leur nombre d’heures de travail et le nombre de patients vus en consultation pour maintenir leur niveau de revenus.

Ceux qui n’ont pas fait ce choix ont dû rogner sur les investissements pour maintenir leurs revenus en attendant l’heure de leur retraite. Leur capacité à investir ne dépend d’ailleurs pas uniquement d’eux, mais aussi de leur banquier. Avant même la crise de la fin de l’année 2008, des banques refusaient des prêts aux praticiens secteur 1 du fait de cette situation.

L’exemple d’un ophtalmologiste conventionné de la région de Poitiers qui, après avoir choisi d’investir dans un nouveau matériel de dépistage du glaucome, dans un nouvel appareil de stérilisation et dans l’informatisation des dossiers afin de mieux prendre en charge les patients, n’a pas trouvé d’autre moyen pour rembourser ses dettes que de pratiquer des dépassements d’honoraires systématiques. Il a été sanctionné par la caisse primaire d’assurance-maladie de la Vienne par un déconventionnement temporaire. Revenu dans le droit chemin des honoraires du secteur 1, son banquier lui a clairement notifié qu’il ne lui était plus possible d’investir. Cette sanction a permis au praticien de réfléchir et d’analyser la meilleure façon de continuer à offrir un meilleur suivi aux patients qui lui faisaient confiance. Ayant choisi de ne pas réduire le temps consacré à dialoguer avec le patient et à l’examiner pour augmenter sa cadence et ayant décidé qu’il avait droit, comme tout un chacun, à des horaires de travail raisonnables et à une vie de famille « normale », il a choisi tout simplement d’exercer hors convention.

Depuis cette décision, il a retrouvé grâce aux yeux de son banquier, ce qui lui a permis d’améliorer considérablement son plateau technique et d’embaucher une secrétaire et une femme de ménage. Selon lui, une fois les charges payées, ses revenus n’ont pas augmenté, mais ses conditions de travail se sont très nettement améliorées. Il estime avoir enfin la possibilité de mettre en oeuvre sereinement toutes les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé.

Le débat sur l’utilisation du terme « secteur 3 » commence à être dépassé. Jusqu’à ces dernières années, il s’agissait d’un abus de langage pour définir les médecins non conventionnés.

Le secteur 3 correspondait en fait à des généralistes ayant exercé des responsabilités « importantes » en établissement hospitalier, leur ayant ainsi permis d’acquérir un droit à dépassement permanent. Ce secteur n’étant plus accessible depuis plusieurs années, le terme secteur 3 s’impose peu à peu.

La liberté de choisir son secteur

Que ce soit au moment de l’installation, au cours de son exercice normal, libéral, hospitalier avec secteur privé ou après avoir fait l’objet d’une sanction et, suivant les cas, avoir effectué la peine associée, le médecin a le choix du secteur hors convention.
Pour les praticiens qui ont déjà signé la convention, celle-ci prévoit que « Conformément à l’article L 162-15 du code de la Sécurité sociale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse ».

Cet article n’a pas pour but d’encourager les praticiens à exercer hors convention et tout médecin qui souhaite ne plus dépendre, sur de nombreux points, de l’assurance-maladie ne doit pas oublier qu’il est toujours soumis à des dispositions du code de la Sécurité sociale, de celui de la santé publique et, bien entendu, du code général des impôts. Les professionnels de santé, comme n’importe quel citoyen, sont tenus de respecter l’article L 114-18 du code de la Sécurité sociale : « Toute personne qui, par quelque moyen que ce soit, incite les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation de Sécurité sociale, et notamment de s’affilier à un organisme de Sécurité sociale ou de payer les cotisations et contributions dues, est punie d’un emprisonnement de six mois et d’une amende de 15 000 euros ou de l’une de ces deux peines seulement ». **

Comme pour ses confrères secteur 2, le praticien hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure. Il est contraint de respecter le code de déontologie 
et les recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé (HAS). S’il salarie un professionnel de santé habilité à pratiquer des actes, seuls les actes du médecin non conventionné sont concernés et le salarié continue à coter les prestations qu’il effectue sur les feuilles de soins mises à sa disposition par la Sécurité sociale. Concernant les patients bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU), il n’est pas question de pratiquer la moindre discrimination,
 mais les soins effectués par le praticien hors convention ne sont pas de pris en charge par l’assurance-maladie et le patient devra régler les actes. Comme pour n’importe quel malade, un remboursement Sécurité sociale intervient tout de même. Il est basé sur un tarif d’autorité fixé à 0,98 €. Ce remboursement déclenche l’intervention de la complémentaire santé pour les patients qui disposent d’un tel contrat. En fonction des termes de ce dernier, le patient peut être remboursé partiellement ou en totalité des sommes engagées. Un acte réalisé par un médecin secteur 3 coûte donc bien moins cher en remboursement à la Sécurité sociale.

Faire jouer la concurrence

En droit français, le patient est libre de choisir son médecin. Il s’agit d’un des piliers du système de santé du pays, bien qu’il soit régulièrement remis en question, principalement par le biais du remboursement des soins. Les complémentaires santé, si elles laissent le choix du praticien, conditionnent parfois les modalités de remboursements au fait que l’assuré s’adresse à un praticien affilié. Pour ce qui est des médecins hors convention, une complémentaire va même jusqu’à refuser le remboursement des actes à ses assurés au prétexte que la Sécurité sociale ne rembourse plus rien au patient depuis que l’Assemblée nationale a décidé que l’assurance-maladie retiendrait forfaitairement un euro (et même parfois beaucoup plus) au patient sur toutes les consultations et tous les actes. Il ne serait pas étonnant de voir des clients de cette complémentaire faire jouer la concurrence dans de telles conditions, voire même intenter une action. Si la retenue forfaitaire d’un euro, sur un plan comptable, fait que le patient ne touche pas les 98 centimes du tarif d’autorité et qu’il reste redevable de 2 centimes à la Sécurité sociale ; sur le plan du droit, ce remboursement n’en est pas moins effectué par l’assurance-maladie.

En fonction des caisses d’assurance-maladie, actuellement, que le médecin soit conventionné ou non, tous les actes dont le tarif est de 91 euros et plus sont pris en charge à 100 % par l’assurance-maladie. En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, le patient règle les actes dont il sera remboursé suivant les modalités déjà décrites.
Le médecin est en droit de contracter avec une clinique. Il n’est pas contraint de renoncer à opérer. Il faut d’ailleurs savoir qu’il n’y a pas que des praticiens qui exercent hors convention, il existe aussi des établissements non conventionnés sur le territoire français, l’un des plus beaux exemples étant l’hôpital américain de Neuilly-sur-Seine. En cas d’hospitalisation dans un tel établissement, 80 % des frais de séjour sont pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que 80 % des honoraires médicaux.

Le médecin dispose de feuilles de soins où il est indiqué qu’il exerce hors convention, qu’il remet aux patients. Par contre, il n’est plus tenu de télétransmettre et ne peut donc plus être sanctionné pour cette raison. Le praticien n’a plus affaire à une commission paritaire locale (CPL).

Conformément à une décision de la chambre sociale de la Cour de cassation
 du 9 avril 1998, la caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a le droit de refuser d’affilier 
comme assuré
 un médecin déconventionné *. L’affiliation à une assurance privée est 
prévue au code de la Sécurité sociale. Les médecins non conventionnés préfèrent d’ailleurs bien souvent faire appel à un organisme privé qui leur offre des conditions plus avantageuses et des services d’excellente qualité.

Décider d’exercer hors convention n’a aucune conséquence sur le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) du praticien. Il est toujours tenu de cotiser à la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), mais ne verse plus les cotisations d’allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) et celles de l’allocation de remplacement de revenus (ADR). Les économies ainsi réalisées s’élèvent à 3 780 euros par an pour l’ASV par rapport à un médecin secteur 2 et à 1 260 euros par rapport à un médecin secteur 1 (2 520 euros étant versés par l’assurance-maladie à la CARMF pour les secteurs 1). Il est amusant de noter qu’un médecin secteur 1 qui décide d’exercer hors convention fait donc économiser à l’assurance-maladie 2 520 euros par an. Pour ce qui est de l’ADR, l’économie s’élève pour le médecin hors convention à 0,125 % de son bénéfice non commercial (BNC) annuel. Il faut rappeler qu’en France un médecin libéral n’a aucune liberté concernant son affiliation à une caisse de retraite et qu’il n’a pas d’autre choix que de cotiser à la CARMF, alors même que Gérard Maudrux, en tant que président de cet organisme, a affirmé à de nombreuses reprises que l’avenir de cette institution était compromis…

Plus de libertés pour le médecin et des économies pour la Sécurité sociale

Il convient de rassurer les lecteurs hostiles aux médecins hors conventions, il n’y a pas que des avantages à faire ce choix. Le praticien doit toujours cotiser à une union régionale de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) pour sa couverture maladie et les prestations familiales. La caisse d’assurance-maladie ne prend plus en charge, comme elle le fait pour un médecin conventionné, les 9,7 % du montant du revenu net
 de dépassements d’honoraires du praticien pour l’assurance maladie, maternité, décès et les 5 % du montant du revenu net de dépassements d’honoraires jusqu’au plafond, puis les 2,9 % des cotisations pour les allocations familiales. Ces mesures ne pénalisent que les secteurs 2, puisqu’un médecin secteur 1 n’est quasiment jamais autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires. Une nouvelle fois, en se déconventionnant, le médecin permet à l’assurance-maladie de réaliser des économies.

L’exercice hors convention semble bien aboutir à une situation où chacun est gagnant. Le médecin qui subit moins de contraintes administratives lui permettant d’investir et de consacrer plus de temps à des soins de qualité, grâce à des tarifs adaptés, y compris dans des zones où la densité médicale ne lui aurait pas permis d’exercer autrement. L’assurance-maladie qui fait des économies et qui peut ainsi mieux servir ceux qui lui restent fidèles ou ceux que la société décide de couvrir même s’ils n’ont jamais cotisé et ne cotiseront peut-être jamais ***. Le patient enfin, libre de choisir son médecin et le secteur dans lequel il exerce, qui pourra aller consulter un praticien mieux équipé, pouvant prendre plus de temps pour l’écouter. Le remboursement par les complémentaires santé des actes des médecins secteur 3 peut être un facteur concurrentiel supplémentaire intéressant en ces temps de crise. Cette concurrence ne peut être que bénéfique aux patients, puisque le gouvernement a expliqué à de nombreuses reprises que cette émulation était une bonne chose en cas de déremboursement des médicaments ou en encourageant la Sécurité sociale à comparer en ligne le prix des consultations et bientôt des actes médicaux.

 

Remarque APS :

  • * Ceci reste à être confirmé. Le juriste confondant peut être participation de la CPAM à la couverture sociale des médecins , lorsqu’il n’y a pas de convention. Reste les directives de l’Union Européenne, la discrimination des patients par le tarif d’autorité, alors qu’ils ont cotisés de la même manière, qu’ils ont la liberté de choisir leur soignants, ceci est un Droit Constitutionnel, mais que les remboursements diffèrent, selon que le patient consulte un médecin du secteur 1 , 2 ou 3, alors que le patient a dans tous les cas cotisé de la même manière. Pire encore, s’il consulte en secteur 3, avec les franchises, il devra remboursé ce qui dépasse la franchise !
  • ** Les procédures sont en cours pour faire appliquer le Droit Européen en matière de monopole.
  • *** Ceci est juridiquement contestable, voir le point * ci dessus, puisqu’il y a discrimination entre patients, mais également discrimination entre médecins, selon qu’ils appartiennent à tel ou tel secteur, alors qu’ils ont les même compétences; c’est une forme de « chantage » aux soignants conventionnés, alors qu’ils préféreraient e majorité assumer par eux  même leur protection sociale et que le coût de celle-ci, soit intégré dans leurs honoraires. En effet les « honoraires différés » sont de plus en plus un leurre, en contre partie d’honoraires modérés initialement, mais actuellement pour de ombreux actes, sous le prix de revient !
  • Sous toutes réserves

 

 

 

NO COMMENTS

Leave a Reply