Les réseaux de soins des mutuelles : le droit de discriminer au...

Les réseaux de soins des mutuelles : le droit de discriminer au nom du principe de non discrimination !

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La loi du 27 janvier 2014 sur les réseaux de soins a renforcé l’interdiction du remboursement différencié entre médecins secteur 1, secteur 2 et hors convention.

Il faut d’abord rappeler en préambule que toutes les caisses d’assurance maladie sont des mutuelles régies par le code de la mutualité, et ce depuis leur création par l’ordonnance du 04/10/1945 (toujours en vigueur) qui dispose : « Les caisses primaires de sécurité sociale sont constituées et fonctionnent conformément aux prescriptions de la loi du 1er avril 1898 sur les sociétés de secours mutuels sous réserve des dispositions de la présente ordonnance et des textes pris pour son application »
L’ Article L216-1 du code de la sécurité sociale le confirmait dans les termes suivants : « Les caisses primaires et régionales d’assurance maladie, la caisse régionale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés de Strasbourg et les caisses d’allocations familiales sont constituées et fonctionnent conformément aux prescriptions du code de la mutualité, sous réserve des dispositions du présent code et des textes pris pour son application. » Cette référence au code de la mutualité a été supprimée de l’ Article L216-1 du code de la sécurité sociale en 1985, sans cependant abroger les dispositions de l’ordonnance de 1945, ni remplacer le statut mutualiste des caisses d’assurance maladie par un autre statut.
Bien que le code de la sécurité ne le précise plus explicitement, les caisses d’assurance maladie restent donc ce qu’elles sont depuis leur création : des mutuelles relevant du code de la mutualité.

I- AVANT LE 27 JANVIER 2014, LE REMBOURSEMENT DIFFÉRENCIE ÉTAIT INTERDIT POUR TOUTES LES PROFESSIONS DE SANTÉ

A- LE CADRE JURIDIQUE
L’article L. 112-1 du code de la mutualité disposait, avant la loi n°2014-57 du 27 janvier 2014 :
«Les mutuelles et les unions qui mènent des activités de prévention ou d’action sociale ou qui gèrent des réalisations sanitaires, sociales ou culturelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu’en fonction du revenu ou de la durée d’appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale d’affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d’ayants droit ou de l’âge des membres participants.
Les mutuelles et les unions exerçant une activité d’assurance sont soumises aux dispositions de l’alinéa précédent pour les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative relatives au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Pour ces opérations, les mutuelles et les unions ne peuvent en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.
Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.»

B- POUR LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES , UNE INTERDICTION CONFIRMÉE PAR LA JURISPRUDENCE

1- LA JURISPRUDENCE FRANÇAISE
Par un arrêt du 18 mars 2010, la Cour de cassation a jugé qu’un protocole d’accord entre une mutuelle (la MGEN dans le cas d’espèce) et un professionnel de santé, qui fixe des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, est contraire à l’article L. 112-1, troisième alinéa, du code de la mutualité, dans la mesure où il débouche sur une différence dans le niveau des prestations qui n’est fonction ni des cotisations payées ni de la situation de famille des adhérents. Or, cette disposition ne prévoit que deux cas de modulation des remboursements des frais de santé, parmi lesquels ne figure pas la participation du prestataire de soins à un réseau conventionné.

2- LA JURISPRUDENCE EUROPÉENNE
Toujours dans cette même affaire, en réponse à une question préjudicielle posée par la MGEN aux fins de faire déterminer si l’article L. 112-1 du Code de la mutualité serait contraire aux règles de libre concurrence (article 101 TFUE sur les ententes, et 102 TFUE sur les abus de position dominante), la Cour de Justice de l’Union Européenne a indiqué, dans une ordonnance du 21 novembre 2012, que « de prime abord, la disposition nationale litigieuse, telle qu’interprétée par la Cour de cassation, en tant qu’elle interdit la modulation des remboursements des frais de santé en fonction de l’appartenance du prestataire de soins à un réseau, serait de nature à favoriser la concurrence plutôt qu’à la restreindre. »
La CJUE a donc débouté la MGEN de sa demande, jugée irrecevable.

C- POUR LE REGIME DE BASE, DES CONVENTIONS MÉDICALES DANS L’ILLÉGALITÉ

Malgré cette interdiction très claire des pratiques tarifaires discriminatoires au regard du code de la mutualité, confirmée par la jurisprudence française et européenne, l’assurance maladie a continué ces pratiques illégales, avec le « tarif d’autorité » pour les médecins exerçant hors convention, et avec la mise en place au fil des conventions successives de tarifs de remboursement différenciés entre médecins du secteur 1 et du secteur 2 , sur les consultations (majorations MPC, MCS,…) comme sur les actes techniques (« modificateurs » dans la CCAM).
Que ces dispositions conventionnelles aient été approuvées par des arrêtés ministériels ne les rend pas pour autant légales, étant donné que la hiérarchie des normes juridiques ne leur permet pas de déroger à des dispositions du code de la mutualité établies par la loi.

II- DEPUIS LE 27 JANVIER 2014, UNE INTERDICTION LEVEE POUR CERTAINES PROFESSIONS, MAIS RENFORCÉE POUR LES MÉDECINS

Comme le dit l’avocat Luc-Marie Augagneur dans un article intitulé « Les réseaux de soins des mutuelles : le droit de discriminer au nom du principe de non discrimination ! », « lorsque le législateur n’est pas satisfait de la jurisprudence appliquant la loi, il change la loi … au risque de dénaturer son esprit. (…) Nonobstant ces principes (ceux affirmés par la Cour de cassation) et leur application, les mutuelles ont pressé le législateur de modifier l’article L. 112-1 pour les autoriser à différencier le remboursement des praticiens de façon à écarter les effets de la jurisprudence de la Cour de cassation. » Après une première tentative censurée par le Conseil constitutionnel, le lobby des mutuelles est finalement parvenu à ses fins avec la loi du 27 janvier 2014.

Le 3ème alinéa de l’article L112-1 a été modifié de la façon suivante : « Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés ou lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu une convention dans les conditions mentionnées à l’article L. 863-8 du code de la sécurité sociale. »

Cependant ces conventions sont limitées aux « professions pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est minoritaire » (Article L162-14-3 du code de la sécurité sociale), ce qui exclut la possibilité de telles conventions pour les médecins.

Plus encore, le nouvel Article L863-8 du code de la sécurité sociale précise dans son alinéa 5 que pour les professionnels de santé autres que ceux appartenant à des professions pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est minoritaire (et donc en particulier pour les médecins), ces conventions ne peuvent comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations médicales.

L’alinéa suivant insiste encore en disposant que « le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux ne peut être modulé en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un médecin ayant conclu une convention avec ces organismes. »

En conclusion, si la nouvelle loi du 27 janvier 2014 a ouvert la possibilité de réseaux de soins pour certaines professions (opticiens par exemple), elle a au contraire, concernant les médecins, très clairement renforcé l’interdiction de remboursements différenciés par les mutuelles, dont font partie les caisses du régime de base d’assurance maladie.

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