Un comparatif des régimes d’assurance maladie dans 4 pays France, Pays-Bas, Allemagne et Suisse a été réalisé par une Etude de L’IREF.

L’Allemagne et les Pays-Bas ont récemment entamé des réformes visant à renforcer le rôle du secteur privé et de la concurrence pour permettre un désengagement de l’état dans le secteur de l’assurance maladie.

L’étude a particulièrement mis en évidence la supériorité du système néerlandais qui fonctionne à l’image d’un partenariat public-privé dans lequel l’Etat prélève des cotisations destinées à fournir des soins de qualité aux moins de 18 ans ainsi qu’aux ménages à faibles revenus. Au lieu de continuer à augmenter les prélèvements et d’adopter des taxes sur les boissons énergisantes, pourquoi ne pas introduire, en France aussi, une bonne dose de concurrence ?.

La couverture des soins de santé pose un problème financier majeur en France.

– L’obligation de maîtrise des déficits publics, tout en offrant une bonne qualité des soins.

Des réformes visant à renforcer le rôle du secteur privé et de la concurrence entre les caisses d’assurances, pour permettre un désengagement de l’Etat dans le secteur de l’assurance maladie.(Allemagne et Pays Bas)

La qualité des soins n’a pas diminué et dans le cas des Pays-Bas, la qualité a même augmenté depuis la réforme de 2006.

En Allemagne, les personnes avec des revenus à partir de 4 050 euros brut/mois sont libres de choisir un système d’assurance santé totalement privé. Concurrence entre les caisses d’assurances.

Supériorité du système néerlandais qui fonctionne à l’image d’un partenariat public-privé.

 Ce régime particulier a permis :

  • De réduire le déficit public,
  • De réduire le coût de fonctionnement de l’assurance maladie,
  • D’améliorer la qualité des soins et le niveau de satisfaction des assurés.
  • D’assurer mieux que le système français les personnes ayant les revenus les plus faibles.

 Le régime de santé français fournit des services de qualité inférieure tout en ayant des coûts plus élevés que les régimes néerlandais et allemand.

Les cotisations patronales et salariales sont deux fois plus élevées en France qu’aux Pays-Bas. Les employeurs français font face à un surcoût de 70 % plus élevé en matière de santé que leurs homologues allemands et néerlandais.

L’assuré français paye plus pour la santé que l’assuré allemand ou néerlandais.

La faiblesse du régime français réside dans la faible responsabilisation des assurés ainsi que dans la complexité et le poids des services administratifs destinés à assurer son fonctionnement

 

L’IREF propose la mise en place d’un système de santé libre et concurrentiel.

Une Sécurité Sociale aux dépenses toujours croissantes.

La branche Maladie demeure la plus déficitaire en France.

– la dégradation des finances publiques de santé est une nécessité pour assurer une grande qualité de soins?

FAUX :

  1. Dans les pays développés, l’espérance de vie n’est pas corrélée aux dépenses de santé.
  2. Certains systèmes semblent plus rentables que d’autres : l’Allemagne annonçait un excédent de sa branche Maladie pour l’année 2012 (+13,8 milliards pour la Sécurité Sociale et +3 milliards pour la branche Maladie en 2011).   De même, la Suisse annonce un excédent de son régime maladie en 2012 (400 millions de francs suisse). En France, la branche Maladie demeure la plus déficitaire avec un solde de -5,9 milliards d’euros.

Dans un contexte de maîtrise des dépenses l’Allemagne, la Suisse et les Pays-Bas. En effet, ces trois pays fournissent des soins de haute qualité et possèdent une évolution démographique similaire à la France, et deux d’entre eux sont totalement intégrés dans l’Union Européenne et sont en conséquence soumis aux mêmes exigences de maîtrise des déficits. penses publiques et de vieillissement de la population, la question de l’efficacité des systèmes de santé se pose. Cette question apparaît d’autant plus importante que les dépenses de santé ont tendance à augmenter en période de crise, ce qui pourrait entrainer un accroissement des déficits publics.

Descriptif des systèmes de santé .

Etudes : France / l’Allemagne, la Suisse et les Pays-Bas.

En effet, ces trois pays fournissent des soins de haute qualité et possèdent une évolution démographique similaire à la France, et deux d’entre eux sont totalement intégrés dans l’Union Européenne et sont en conséquence soumis aux mêmes exigences de maîtrise des déficits. Cf Tableaux excel , Encart 3 et les 2suivants.

Qualité des soins.

La qualité est Homogène.

Les régimes les plus concurrentiels de l’échantillon – Pays- Bas et Allemagne – ont un niveau de qualité équivalent, voire supérieur au régime français. Ils n’ont pas eu d’impact négatif sur l’espérance de vie des assurés. (Statistiques OCDE)

Le désengagement de l’Etat, suite aux réformes de 2003 et 2007 en Allemagne et à la réforme de 2006 aux Pays-Bas, n’a pas non plus entrainé de baisse significative des prestations et du nombre de prestataires de soins, ce qui remet en cause la légitimité des critiques à l’égard des régimes « privatisés ». (Fig 1).

L’étude démontre qu’il est impossible de conclure que le désengagement de l’Etat et la mise en concurrence des assureurs a favorisé l’apparition de déserts médicaux, il semblerait même que, si corrélation il y a, elle soit plutôt positive. (Fig 2).

Les réformes n’ont pas eu d’impact négatif sur le nombre de praticiens spécialistes. A titre d’exemple, la densité de dentistes est toujours plus importante en Allemagne qu’en France, et le nombre de dentistes augmente plus rapidement aux Pays-Bas (Figure 3). Comme dans le cas des généralistes, seule la France observe une tendance baissière du nombre de praticiens spécialistes au cours des dix dernières années. Parallèlement, les contraintes budgétaires ont eu le même effet sur le milieu hospitalier, quel que soit le mode de financement du régime. (Fig 3).

Au début des années 2000, la hausse du personnel infirmier a ralenti aussi bien en France qu’en Allemagne et aux Pays-Bas. Pour autant, la densité du personnel infirmier reste plus importante dans les pays ayant subi une réforme des régimes de santé (Fig 4), ce qui laisse penser que ces réformes n’ont pas bouleversé la qualité des soins prodigués en milieux hospitaliers. Dans ce contexte, la baisse générale du nombre de lits d’hôpitaux relève donc davantage d’une volonté commune de réduire ou maîtriser les budgets que d’un effet de la restructuration de la gestion hospitalière dans un ou deux pays (Fig 5).

Les différences dans le nombre des prestataires de soins (médecins généralistes, spécialistes, hôpitaux) sont relativement faibles et ne peuvent être expliquées par les différences institutionnelles des régimes de santé.

Une volonté commune de changement des comportements.

Les contraintes budgétaires ont forcé les Etats à prendre des mesures visant à contrôler les comportements des assurés. L’« aléa moral » (une personne assurée a naturellement tendance à ne plus prendre en considération les coûts des soins couverts par un tiers, qu’il s’agisse de l’Etat ou d’une caisse privée) explique en grande partie la tendance à l’augmentation des dépenses de santé. La franchise et le ticket modérateur sont des mécanismes économiques visant à lutter contre cet aléa moral.

Volonté de responsabiliser les assurés dans les quatre pays observés, maîtrise des dépenses non faite au détriment de la prévention, au contraire, investissement destiné à réduire les coûts futurs de santé.

L’effort semble donc avoir porté sur la maîtrise des comportements des individus une fois malade. (Fig7).

En revanche, dans le secteur hospitalier – principale source des dépenses de santé – l’effort a semble-t-il connu un certain succès (Figure 8). La durée moyenne d’un séjour hospitalier a été fortement réduite en Suisse, passant de 13 à 10 jours (soit une réduction de 25% du temps d’hospitalisation). De même, le temps d’hospitalisation a baissé d’environ 15% aux Pays-Bas et en Allemagne. Seule la France a connu une stagnation de la durée des séjours (baisse de 3%). Cette baisse des durées de séjours ne semble pas s’être accompagnée d’une baisse de la qualité des soins. Par ailleurs, quelle que soit la classe d’âge observée, les Suisses et les Néerlandais ont une perception nettement plus positive de leur état de santé que les Allemands et les Français, derniers de l’échantillon observé. (Fig9).

On remarque que c’est aux Pays-Bas que les bas revenus sont le moins pénalisés (Figure 10). Les faibles revenus souffrent d’un manque d’accès aux soins dentaires important en Allemagne et en France.

Globalement, le système le plus concurrentiel et le plus privatisé fournit des soins de meilleure qualité que ses homologues. Les statistiques précédentes relativisent grandement la supériorité française. La France est toujours surclassée par au moins un pays (Allemagne ou Pays-Bas), quel que soit l’indicateur observé (à l’exception du taux de vaccination).

Comparés aux autres, les néerlandais sont très satisfaits de leur système de soins (Figure 11).

Performances économiques

Les dépenses de santé sont identiques

> Dans le cas français, les dépenses publiques sont les dépenses du régime maladie obligatoire, financées par les cotisations et les impôts. Tout ce qui dépend de la couverture maladie universelle, des caisses publiques d’assurance maladie et des caisses professionnelles destinées à fournir une assurance primaire est comptabilisé comme dépenses publiques. Les dépenses privées relèvent des assurances complémentaires et supplémentaires, non obligatoires ainsi que des dépenses directes des assurées (part non remboursée des dépenses de consultations, d’achat de médicament, de frais d’hospitalisation).

>  Dans le cas allemand, les dépenses publiques relèvent des dépenses des assurances primaires, financées par les cotisations salariales et patronales. Les dépenses privées proviennent des assurances complémentaires, des assurances primaires privées dans le cas des hauts revenus ayant choisis de quitter le régime obligatoire, et des dépenses directes des assurés. Il est important de noter que les subventions exceptionnelles de l’Etat destinées à rééquilibrer le budget du secteur de l’assurance primaire obligatoire ne sont pas comptabilisées bien qu’elles s’élèvent à 7,5 milliards d’euros en 2010 et ont atteint 14 milliards en 2012.

 > Le système néerlandais est plus complexe en termes de distinction public/privé. En effet, les dépenses publiques comprennent les cotisations patronales et la contribution solidarité de l’Etat qui alimentent toutes deux le Collège pour les Assurances Soins de Santé. Or, les cotisations patronales sont en réalité reversées, in fine, aux caisses privées choisies par les assurés. En ce sens, le financement de l’assurance de l’employé est effectué par son employeur, mais la dépense elle-même est effectuée par la caisse privée que l’employé a choisie. Ainsi, les dépenses privées ne représentent que les dépenses dans le cadre d’assurance complémentaire (effectuées par les mêmes caisses privées en charge de l’assurance primaire) et les dépenses directes des ménages.

Le système suisse est aussi complexe, car les dépenses directes des cantons et de l’Etat sont considérées comme des dépenses publiques mais pas les dépenses des assurances privées qui sont pourtant redistribuées par un fonds de péréquation géré au niveau cantonal et fédéral et qui repose, comme nous l’avons vu, sur des critères de redistribution très peu précis. Par ailleurs, comme en Allemagne, l’Etat peut subventionner la branche en cas de déficit, et cela n’est pas comptabilisé dans la dépense. Ainsi, dans le cas suisse, la dépense privée est calculée à partir des primes versées par les assurés et de leur participation directe aux frais de soins.

Ces différences de fonds dans le classement des dépenses rendent peu pertinente la comparaison des régimes selon le caractère public ou privé de la dépense. En effet, un système très privatisé comme celui des Pays-Bas présente alors un niveau très élevé de dépenses publiques, représentant plus de 85% des dépenses totales de santé (Tableau 1). A l’inverse, la part du public dans les dépenses totales de santé suisses est sûrement sous évaluée, représentant 65% des dépenses totales.

Financement des dépenses et déficits publics.

Les dépenses totales, tout comme la qualité des soins, sont très proches dans les 4 pays. Paradoxalement, la situation financière du secteur public de l’A.M. diffère grandement d’un pays à l’autre.

Il y a toujours 2 coûts :

-Direct : immédiats de fourniture de biens et de services (assimilé à la « dépense »).

– Indirect : » invisible », la gestion de la dépense = comment….

. Remboursements effectués.

. Prestataires facturent à l’assureur, avant que celui ci n’indemnise son assuré.

. Assuré se fait rembourser par son assureur.

Ces coûts varient en fonction organisation du système.

Plus un système est administratif plus ces coûts indirects sont élevés : multiplications des strates de décisions, absence de concurrence dans tâches administratives donc pas de perspectives de profits alignées avec efficacité de l’action = diminution de la rentabilité.

Ce phénomène est appelé EFFICIENT X.

Dans le système français , l’assuré a l’impression que consulter n’a pas de coût ( hors S2) alors que le paiement du médecin entraine des coûts administratifs dans la caisse de l’assuré. Idem en pharmacie, labo d’analyses médicales, soins dentaires, infirmiers etc …

Plus ces allers retours entre prestataires, assureurs et assurés est important plus le coût réel de la dépense augmente/dépense elle même.= écart recettes/dépenses de santé.

En d’autres termes les déficits des régimes d’assurance peuvent s’expliquer soit par des recettes trop faibles/dépenses, soit par coûts d’organisation trop élevés.

  • En France : déficit 160,96€/personne en 2010.
  • En Allemagne : 13,82€/p
  • Aux Pays Bas : équilibré.

Le financement de la santé dans les 4 pays montrent des recettes en France importantes, presua autant en Allemagne, 2x plus qu’aux Pays Bas.

Ainsi, seules les recettes publiques n’expliquent pas la situation plus mauvaise de la France/Allemagne et Pays Bas.

Les assurés français contribuent moins à la dépense que ceux des autres pays.

Contrairement aux P.B. et à la Suisse où Prime d’assurance en plus, pas en Allemagne alors que la France impose un fardeau très faible sur les assurés qui ainsi ne contribuent pas directement à la dépense. Ces derniers, ignorant le coût réel du fonctionnement du système sont de fait très faiblement incités à maîtriser les coûts du régime d’assurance.

Les 2 risques ou défaillances en France :

  1. Augmentation des coûts administratifs ; 4% des dépenses totales de santé (assurés aveugles) donc du déficit/ même niveau dépenses totales de santé. Meilleur gestion allemande et néerlandaise.
  2. Le financement du régime français pèse principalement sur les employeurs donc augmentation coût du travail imputable à l’assurance santé. SURCOUT en France de 70% / Allemagne et P.B.

Répartition des dépenses de santé.

La faible participation des assurés a un impact d’autant plus important que le poids de l’administration est lui même élevé. Le cas français combine ces 2 aspects et c’est ce qui explique son déficit.

Le reste à charge est faible aux PB. Mais compensé par une prime assurance et une franchise (165€ minimum).

Pas de prime ni franchise en Allemagne, mais les assurés déboursent directement plus qu’en France ( 517$ CONTRE 289$).

En Suisse participation très élevée à la charge des assurés, car les assureurs, très règlementés, ne prennent pas à charge certaines dépenses à coûts de gestion élevés. Interdiction aux assureurs suisses de faire des profits sur l’assurance primaire impossibilité donc de compenser la faible rentabilité de certains services par l’assurance complémentaire.

Le cas allemand proche du système français, en ce qui concerne le financement, repose davantage sur la responsabilité des assurés.

Le cas néerlandais responsabilise également l’assuré :ici la franchise joue le rôle de modérateur.

Face à la faible responsabilisation des assurés français, les pouvoirs publics ont historiquement eu tendance à réduire la gamme de services fournis par l’assurance primaire.

D’où en France accroissement demande d’assurance complémentaire et supplémentaire. Face à la réduction des remboursements par le régime général et en raison du faible « reste à charge » les assurés français ont été grandement incités à souscrire à des assurances complémentaires dont le marché s’est développé bien plus qu’ailleurs. (fig 14).

La plus grande efficacité du système néerlandais tient au fait que les assureurs primaires privés sont réellement en concurrence, ce qui les incite à couvrir une large gamme de services à un coût réduit. De ce fait l’Etat peut se désengager. Les assureurs assument en même temps la fonction de couverture primaire et de couverture complémentaire ce qui simplifie les procédures administratives et donc les coûts indirects.

L’assurance primaire, appelée « publique, = 85,7% des dépenses de santé aux P.B. Le recours assurances complémentaires faible chez eux 5,2% des dépenses alors qu’en France 18,1%. 94% des Français ont une complémentaire, 30% en Allemagne. La COMPLEMENTAIRE couvre la part de dépenses de soins non pris en charge par l’assurance primaire mais dont le service est pourtant assuré.

La SUPPLEMENTAIRE relève de soins particuliers nécessaires dans des situations relativement inhabituelles.

LA MISE EN CONCURRENCE DES ASSUREURS A SIMPLIFIE le fonctionnement global du système d’ASSURANCE MALADIE : moins d’interactions administratives, meilleur couverture et plus grande responsabilisation des assurés.

 

Le système Néerlandais plus efficace que les autres

Les dépenses totales de santé / pouvoir d’achat des assurés dans leur pays, montrent que la dépense par tête est plus élevée aux P.B. qu’en France et qu’elle est la plus élevée en Suisse (tableau 5).

L’Allemagne a la dépense la plus faible si on ne tient pas compte de la richesse par personne.

En rapportant la dépense individuelle au PIB par tête, la part dans le pouvoir d’achat est plus élevé en France que dans les autres pays :

– 12% en France

-9,70% en Allemagne

-10,4% en Suisse

-11% Pays Bas

Au total, l’employé médian paie 4293 euros en Suisse pour financer ses dépenses de santé, il paie 3332 euros en Allemagne et 2969 euros en France. L’écart entre la France et l’Allemagne montre bien le caractère intenable du régime français, fondé sur le même mode de financement que l’Allemagne et faisant supporter un coût 10% inférieur alors même que la dépense de santé a une place plus importante dans le pouvoir d’achat des Français. Aussi, pour une dépense totale de santé équivalente, le financement est tout simplement plus faible en France. Corrigé du déficit de l’assurance santé par personne, le coût que devrait supporter l’employé médian est de 3154 euros, ce qui signifie que plus de 6% de la dépense n’est pas financé. En d’autres termes, en l’absence de réforme de fond, le retour à l’équilibre ne pourra passer que par une hausse des cotisations ou par la réduction des remboursements de l’assurance primaire. La première solution aura un impact négatif sur les salaires et le pouvoir d’achat, et donc sur la compétitivité des Français tandis que la seconde entrainera un développement encore plus grand du marché de l’assurance complémentaire. Dans les deux cas, les coûts administratifs ne seront pas réduits et l’efficacité du régime demeurera limitée

Synthèse et conclusion

En conséquence, il apparaît que pour un niveau de qualité relativement plus élevé, le régime néerlandais nécessite des coûts plus faibles que le régime français. La réforme néerlandaise devrait donc être prise en exemple car elle permet simultanément d’améliorer la couverture des assurés, de réduire le fardeau de la santé sur les salaires et de diminuer le déficit public de l’assurance maladie. Par ailleurs, le régime néerlandais est parvenu à remplir ce triple objectif en imposant des cotisations patronales deux fois moins élevées qu’en France, ce qui signifie qu’il est possible d’atteindre une plus grande efficacité dans l’assurance maladie tout en libérant les contraintes qui pèse sur le coût du travail et donc sur le niveau de salaire.

Les Différences entre ces 4 pays, dans leurs grandes lignes

Déficit branche maladie

  • France : -5,9 mds €
  • Allemagne : + 13,8mds €
  • Pays Bas :   Equilibré
  • Suisse :         +400 Ms F.S.

Réformes effectuées

  • France : Aucune à ce jour. Loi de Santé à venir
  • Allemagne : Désengagement de l’Etat, mise en concurrence des assurances de santé.
  • Pays Bas : Idem que l’Allemagne + partenariat public / privé.
  • Suisse : Apparaît comme totalement privatisée.

Systèmes de santé

Obligation d’assurance de tous les citoyens et travailleurs dans ces 4 pays mais seuls Allemagne, Pays Bas et Suisse proposent une liberté du choix de l’assureur, mettant en concurrence les assureurs sur un marché de la santé ; Régime d’assurance obligatoire universelle, dans lequel les caisses sont mises en concurrence.

  • Allemagne : Caisses publiques et privées, sans but lucratif (90%). Le financement se fait exclusivement par les cotisations patronales et salariales (à part égale jusqu’en 2011, depuis les cotisations s’élèvent à 15,5%, réparties à 7,3% pour le patron et 8,2% pour l’employé) et ne peut être alimenté par d’autres recettes fiscales. Les cotisations sont récoltées par un fonds central en charge de les redistribuer aux caisses d’assurance en fonction du nombre d’assurés et des risques qu’ils représentent (depuis le 01/01/2011). Ainsi, les caisses sont financées publiquement par les « actifs occupés » mais assurent leur gestion individuellement.
  • Pays Bas : Tous les assurés sont à présent obligés de souscrire à l’assurance privée de leur choix. Afin de garantir une assurance aux plus démunis et aux plus jeunes, un mécanisme de solidarité a été conservé. Vrai marché concurrentiel de l’assurance dans lequel les pouvoirs publics définissent un panier minimal de soins médicaux, interdisent la sélection des risques mais laissent à chaque assureur la liberté de déterminer ensuite le montant des primes d’assurance correspondant à chaque niveau de couverture.
  • Suisse : Totalement inefficace en Suisse où seuls l’âge et le sexe sont utilisés comme critères. Pour les clients « âgés » ou « masculins » mais peu risqués, des primes trop élevées par rapport aux risques réels qu’ils représentent.

Obligations des assureurs

    Légalement, obligés d’accepter tous les clients potentiels – principe de libre affiliation – et ne peuvent discriminer leurs clients qu’en modulant les montants des primes d’assurance. Les trois pays ont adopté une logique similaire de péréquation des risques entre les différents assureurs du marché (voir Encart 1).le mécanisme de péréquation des risques a été introduit, qui sanctionne l’assureur qui affiche une structure de clients moins risquée que la moyenne. Un assureur prenant en charge une part d’assurés peu risqués plus élevée que la moyenne devra payer une contribution à un fonds de péréquation. A l’inverse, un assureur prenant en charge une part d’assurés risqués plus importante que la moyenne recevra un subside du même fonds.

Spécificités à chaque pays

  • Allemagne : Les réformes du régime allemand ont donc favorisé l’émergence d’un marché concurrentiel équitable (« level playing field ») et se sont caractérisées par un fort recul du secteur public, partiellement compensé par les caisses complémentaires d’assurance (le reste à charge des patients ayant donc augmenté). Bien que le système privé soit comparativement plus rentable, il ne couvre pas les ayant droits. Il n’est pas possible de revenir au régime général, une fois qu’on l’a quitté.
  • Pays Bas : Les risques sont évalués en tenant compte de la consommation pharmaceutique et de la fréquence d’hospitalisation des assurés. Le financement du système repose sur un partenariat public-privé dans lequel toutes les parties prenantes participent aux recettes. Les assurés (de plus de 18 ans) paient une prime nominale directement versée à l’assureur de leur choix. Les patrons versent une cotisation proportionnelle aux revenus de leurs employés, qui s’élève aujourd’hui à 7,75%. L’Etat verse une contribution « Solidarité » destinée à financer l’assurance des plus démunis et des mineurs. Cette mise en concurrence des assureurs privés a conduit à une forte concentration du secteur afin de bénéficier d’économie d’échelle.
  • Suisse : Les caisses privées n’ont pas le droit de faire des profits sur les contrats primaires, mais peuvent réaliser des profits sur les assurances complémentaires. Le régime d’assurance primaire obligatoire est régulé par l’Office Fédéral de la Santé Publique, selon la Loi Fédérale de l’Assurance Santé de 1996. Pour éviter une « chasse aux bons risques », des fonds de péréquations ont été introduits, au niveau cantonal. Néanmoins, ces fonds ont un fonctionnement particulier : ils réallouent les fonds aux assureurs de façon rétroactive. La péréquation des risques est très imparfaite car elle ne tient compte que des critères d’âge et de sexe. Une grande partie des coûts est supportée par les assurés eux-mêmes. Le système montre une forte tendance à la dépense et à la surproduction de soins, ce qui est très éloigné de l’évolution des régimes concurrentiels allemands et néerlandais.

 

http://fr.irefeurope.org/Reformer-et-ameliorer-le-systeme-de-Sante-grace-au-prive-et-a-la-concurrence,a2586

 

Dr Vic Baranes

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