Alors que Martin Hirsch suscite la polémique en soulevant l’épineuse question du temps de travail en milieu hospitalier, Claude Le Pen, professeur à Dauphine, revient sur les différents points soulevés par la réforme Santé. Selon lui, et dans un contexte de faible croissance, les hôpitaux sont condamnés à être restructurés.

L’accès aux données de santé devient un enjeu, en France, mais il est plus perçu comme un problème juridique qu’économique. Pensez-vous que la question évoluera dans les années à venir ?

Claude Le Pen : La question des données de santé se pose partout dans le monde et la France n’est pas en avance sur cette question. L’échec du DMP lancé à grand bruit en 2004 a révélé l’ampleur des problèmes qui se posent avec notamment deux questions fondamentales de la propriété et de l’usage. A qui appartiennent les données de santé ? Au patient dont elles sont issues ; au professionnel de la santé qui les définit et les recueille ; aux payeurs (publics ou privés) qui les financent ? Deuxième question : à quoi servent-elles ?

A éviter des accidents thérapeutiques ? A mesurer l’effet des traitements ? A définir des contrats d’assurance et à sélectionner des risques ? A concevoir des politiques marketing pour les produits santé et de bien-être ? L’absence de réponses claires à ces questions a précipité l’échec de ce dispositif. Pour calmer les réticences, voire les fantasmes du type BigBrother, il faut des dispositifs bien définis dans leur usage et dans leur responsabilité. C’est dans ce sens qu’on évolue, me semble-t-il. 

La loi santé vous paraît-elle apporter des réponses suffisantes aux questions qui se posent ?

La Loi ne traite que l’accès aux données publiques de santé, principalement les données de remboursement de l’assurance-maladie et les données relatives aux séjours hospitaliers. Ce sont des données assez faiblement médicalisées qui ont été recueillies essentiellement dans un but gestionnaire, mais qui sont suffisamment riches pour alimenter les connaissances et les politiques en matière de santé publique et d’économie de la santé. La loi distingue entre les données agrégées qui seront mise à la disposition du grand public via des sites internet et les données individuelles anonymisées qui peuvent être accessibles à certaines institutions à des fins de recherche en santé public ou d’évaluation des biens ou politiques de santé. La nouveauté c’est l’ouverture à institutions privées comme les laboratoires pharmaceutiques ou les assureurs complémentaires qui pourront y avoir accès mais uniquement pour des raisons de santé publique et sous le contrôle de la CNIL et du nouvel Institut National des Données de Santé. C’était nécessaire pour permettre aux laboratoires de répondre à leurs obligations de pharmacovigilance, par exemple. Mais il faut bien comprendre qu’il s’agit de données individuelles sans identification possible des personnes.

La généralisation du tiers payant est vécue comme une façon détournée d’étatiser la santé. Que pensez-vous de cette idée ?

L’étatisation de notre système de santé ne date pas d’hier : la création de la CSG en 1990 et le basculement des charges sociales « salariales » en 1998, le contrôle parlementaire sur les dépenses d’assurance-maladie en 1996, la création des Agences régionales de santé en 2009, la disparition de fait de la gestion paritaire depuis 2004, tout cela a marqué une étatisation progressive et rampante de notre système de santé. D’ailleurs les Français font-ils encore la différence entre l’Etat et l’assurance-maladie ? L’autonomie de l’assurance-maladie, une des caractéristiques fondamentales du système de 45, n’existe plus. La Loi santé va dans le même sens : son chapitre 2 ne s’intitule-t-il pas « Renforcer l’alignement stratégique entre l’Etat et l’assurance-maladie » ?

Mais la question du tiers-payant généralisé (TPG) me semble fondamentalement d’une autre nature. Il est vécu par les médecins libéraux comme une menace sur leur indépendance professionnelle, comme une clause de subordination aux payeurs, étatisé ou non, et comme une tentative (consciente ou pas) d’entamer la relation de confiance avec les patients, matérialisée (à tort ou à raison) par le paiement direct des honoraires. Plus que l’étatisation (réelle) c’est cette menace sur leur indépendance et le déficit de reconnaissance qu’elle implique, qui explique la très large mobilisation des médecins contre le TPG, y compris parmi les syndicats marqués à gauche.

Selon vous, quelle est la principale arme à mobiliser en France pour équilibrer les comptes de la santé ?

Nous vivions une sorte de paradoxe : la croissance des dépenses de santé n’a jamais été aussi faible – elle est même négative pour certains postes comme le médicament ! – et les déficits perdurent, à peine réduits d’année en année. Mais avec une croissance économique à 1% et une inflation nulle il est difficile de financer des dépenses qui croissent à 2%. Même si ce taux est faible compte tenu des besoins et qu’il implique des sacrifices et des tensions comme on le voit à l’hôpital public ! Peut-on encore réduire cette croissance ? Sans doute un peu. Mais la rémunération des médecins libéraux est devenue l’une des plus faibles en Europe de l’Ouest et les dépenses pharmaceutiques diminuent régulièrement depuis 3 ans sous l’effet des baisses de prix drastiques imposées par le gouvernement. On ne gagnera plus beaucoup de ce côté. Du côté hospitalier, on a raboté les dépenses sans réellement restructurer un secteur qui reste globalement surdimensionné. D’où cet effet de paupérisation ressenti sur le terrain. Mais la restructuration hospitalière nécessite un très grand courage politique compte tenu de l’attachement de la population à l’hôpital public et des enjeux en termes d’emploi. Je crois que c’est néanmoins inéluctable et qu’il faut s’attendre, si la croissance ne revient pas, à un « big bang » hospitalier comme celui qu’ont connu les cliniques privées qui n’ont survécu qu’au prix d’un impressionnant effort de restructuration.

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